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痴呆症即将成为中国家庭最严重的疾病负担
许岸高
广东省惠州市医学会、惠州市医学研究所（广东惠州，516000）
痴呆症（dementia）是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常[1]。
阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）是痴呆症的主要类型，绝大多数患者呈慢性进行性发展，即认知功能出现比正常年老过程更严重的衰退，而不会影响意识，通常伴有情感控制能力、社会行为和动机衰退，或晚于上述几种状况出现[2]。最终，痴呆症患者全面失去生活能力，成为家庭和社会的严重负担。
在全世界范围内，痴呆症的发病率正急速上升，已经成为严重的公共卫生问题。根据世界卫生组织（WHO）和阿尔茨海默病协会的评估，2012年全球平均每4秒钟就有一人发生AD，到2018年全球平均每3秒钟就有一人发生AD，每年将新增1000万例以上的AD患者。2018年全球AD患者人数大约为5000万人。WHO预测2030年全球AD患者将达到8200万人，2050年将达到1.52亿人[2-5]。
在中国，根据2017年的资料推测，我国AD人数已超过1000万人，而轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）患者人数有2400万。越来越多的个体和家庭已经开始面临中年记忆力衰退和认知障碍问题。而一旦患上痴呆，不仅患者本人生活无法自理，家庭也面临照护的重负担。在未来，中国的老年痴呆症问题可能越来越严重地影响国民健康和生活质量，即将成为中国家庭未来最严重的疾病负担。
1. WHO认为痴呆症是危害公众健康的重要问题
中国痴呆症的发病率在加速上升，这与中国快速进入老年化社会密切相关。
最近日本厚生劳动省发表报告显示，2018年全球平均寿命最长的地区是香港人，女性平均寿命为87.66岁，男性为81.7岁，这意味着大多数香港中青年人如果没有意外，都可以活到80岁以上。事实上，中国整个国家人口平均寿命也在快速延长，人口逐渐出现老龄化，全国≥65岁的老年人口即将超过1.5亿。在老年人口中，超过20%会出现轻度认知障碍（MCI），也就是说，我国MCI可能超过3000万人。
如果不采取切实有效的防控措施，随着我国老年人口的不断增加，AD人数的增长速度必定继续加快。专家推测，约有5%-8%的60岁以上人口会患上痴呆症，我国2050年AD人数可能达到3000万人[2，6]。
痴呆症是全世界老年人残疾和依赖他人照顾生存的主要原因之一。据统计，60岁以上老年人中，痴呆致残率最高占11.2%，其次是脑血管疾病（占9.5%）、骨骼肌肉疾病（占8.9%）、心血管疾病（占5.0%）、肿瘤（占2.4%）。另外，我国每年走失老人约50万人，平均每天约1370人老年人走失，大多数是AD患者以及精神病人。走失老人对家庭和社会造成巨大压力[7]。
作为个体，我们今天看到的这些问题，可能就是明天我们自己的问题。如果这样，我们优雅地老去的愿望可能就破灭，而且给我们的子女家人带来巨大问题，甚至是一个灾难问题。而我们的大多数人，并没有想过要应对这些问题。
WHO认为痴呆症给我们带来巨大而复杂的挑战。WHO呼吁各国要将痴呆症视为至关重要的重点公众健康问题[3-5]。
2. AD正在耗费巨额的社会和家庭财富
多个国家的报告显示，AD是治疗成本最高的疾病之一。 AD病人每年的医疗和护理费用是其他同龄老人的3倍到20倍，而且持续时间长，大多数AD在确诊后的生存期大概是3-11年之间，也有部分患者长达20年以上[2,4,6]。
全球的AD医疗和护理费用，2015年估计为8180亿美金，相当于全球生产总值的1.1%，2018年估计超过1万亿美金，2030年估计将达到2万亿美金[2,4]。
国际阿尔茨海默症协会的数据显示[2,4]，2018年痴呆症患者的终身护理费用约为35万美元。而且，83％的AD患者的护理者是家人和朋友，通常是无偿的，而这部分费用尚未计入医疗护理成本。因此，未来痴呆症可能将成为中国家庭医学的最重大问题。
我国贾建平等[6，8]报道，中国AD患者人均年花费高达US$19144.36（约13.2万人民币），而且随着年龄增加，相关费用明显增长。根据患病趋势预测，到2050年，我国AD所导致的经济负担将高达49230亿元。
有人总结说，如果将痴呆症的治疗和护理成本看作一个国家的 GDP，那么“痴呆国”的 GDP就是全球的第18大经济体。如果将痴呆症看作是一个公司的收入，那么“痴呆总公司”将是全球年度收入最高的公司，超过美国的沃尔玛和埃克森美孚。
我国老年痴呆患者已超千万，也就是说，超过或者将近一千万个家庭受累。预计我国2050年AD人数可能达到3000万人[2，6]，也就是说到了2050年我国可能有3000个家庭受累。从理性的角度，一个家庭有一个痴呆病人比有一个肿瘤、或者冠心病、或者脑卒中的人力物力负担重的多。
然而对AD的研究和投资却远低于其它重大疾病，尚未得到足够的重视。
3. AD治疗药物疗效有限
目前AD的主要治疗药物有如下4种：多奈哌齐、利斯的明、加兰他敏、盐酸美金刚，而现有的研究数据显示这些药物并没有达到预期的临床获益，大多数治疗甚至无效。在世界范围内，导致死亡的10大疾病中，只有AD是缺乏有效治疗方案的。甚至在AD发病前期——MCI和主观认知衰退（subjective cognitive impairment, SCI）也没有公认的有效药物。2018年5月，法国卫生部经过多年论证后决定，对这4种治疗药物不再予以医保报销,而很多药厂花费巨大费用研制的治疗药物也宣告失败。
基于此，新的治疗策略正在不断地探索中，有学者逐渐关注到环境、代谢等多因素对疾病的影响。美国戴尔·E·布来得森[9]在《终结阿尔茨海默病》一书中写到，至少有36个发病因素导致AD病人出现二个病变二个结果：第一个病变是β-淀粉样蛋白（Aβ）聚集成老斑，第二个病变是细胞内Tau蛋白异常聚集形成神经元纤维缠结（NFT））；第一个结果是神经突触丢失，第二个结果是神经元死亡。而任何针对单因素的药物疗效甚微或者无效，只有建立针对多种致病因素的综合治疗策略并进行系统地综合防控才有可能取得满意的疗效。
4. 目前以及未来卫生系统应对不了痴呆症危机
在发达国家，严重危害人类健康的四大疾病——心脏病、糖尿病、脑梗死和肿瘤的死亡率纷纷下降，而AD的死亡率却持续上升。2012年，国际AD联盟执行董事Marc Wortmann[12]指出：“痴呆症对患者、其家庭、社区以及国家卫生系统都造成了破坏性的影响，已经不仅仅是一个公众健康危机，同时也是社会和财政方面的梦魇。我们的寿命越来越长，而目前的卫生系统根本应对不了爆炸式增长的痴呆症危机。”[10,11]今天看来，确实如此。
而在中国，在肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病的发病率还在上升的同时，又迎来了AD发病率的快速上升，危机将更加严重。
全球公众健康专家、前联合国艾滋病规划署执行董事Peter Piot[12博士称：由于全球老龄化人口激增，痴呆症，尤其是AD，已经成为一枚“定时炸弹”。Piot同时表示：“如果世界需要警示的话，那么需要警示的就是这个全球性的危机。除了至少像对待HIV/AIDS一样重视AD之外，我们没有其他选择。”
联合国儿童基金会前执行主席詹姆斯·格兰特说过：“无论是工业化国家，还是发展中国家，目前都站在标记清晰的通往人类保健之路的十字路口上。如果我们依赖医疗技术的道路，那么它将是一条崎岖陡峭的路，它将越来越多地消耗我们的资源，而取得的成就却越来越少，能够通过这条由于费用昂贵而日趋狭窄的谷道的人也越来越少。”
5. 展望
世界卫生组织曾经警告说，许多发展中国家由于错误地沿用了西方大医院的模式，忽视了公共卫生问题，给这些国家带来了许多健康管理的危害。
所以，采用现代西方医学的理论和技术，结合中国中医的理论和治疗方法，可能为痴呆症的防控提供一个新的路径。
约翰·奈斯比特[13]在《大趋势》一书写到：“我们听任自己成为无所作为的旁观者，不仅把医疗机构所胜任的责任——治愈创伤和严重疾病——交给了医疗机构，而且把事实上只属于我们自己的责任——照顾自己健康和安适的责任也交给了医疗机构。”
所以，我们有必要建立个人和家庭预防痴呆症的路径。现代科学的慢性病防控策略和中国中医智慧的结合，可能是家庭防控痴呆症的有效解决方案。
参考资料
[1] 中国痴呆与认知障碍指南写作组，中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会. 2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(一)：痴呆及其分类诊断标准[J].中华医学杂志，2018，98(13):965-970.
[2] 世界卫生组织.痴呆症[OL].[2019-07-27].https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/dementia.
[3] World Health Organization . Risk Reduction of Cognitive Decline and Dementia: WHO Guidelines. [OL].[2019-07-27]. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle /10665/259615/9789241513487eng.pdf;jsessionid=458565937A4EEB33373BC511858799E7?sequence=1
[4] World Health Organization. Global Action Plan the Public Health Response to Dementia [OL].[2019-07-27].https://www.who.int/mental_ health/neurology/dementia/Dementia_ Guidelines_Evidence_Profiles.pdf?ua=1
[5] Alzheimer’s Association. 2017 Alzheimer’s Disease Facts and Figures[J]. Alzheimer's & Dementia, 2017,13(4):325-373.
[6] Jianping J, Cuibai W Shuoqi C, et al. The cost of Alzheimer’s disease in China and re-estimation of costs worldwide[J]. Alzheimer’s & Dementia,2018,14 (4): 483-491.
[7] 中国社会救助研究院.中国老年人走失状况白皮书.[OL].[2019-07-27] http://www.chinanews.com/sh/2016/10-09/8025356.shtml.
[8] Yan X， Li FY，Chen SQ，et al. Associated Factors of Total Costs of Alzheimer’s Disease: A Cluster Randomized Observational Study in China. Journal of Alzheimer’s Disease，2019,69(3):795–806
[9] 戴尔·E·布来得森著.终结阿尔茨海默病. 何琼尔译. 长沙：湖南科学技术出版社,2018:114-171
[10] Prince M, Wimo A, Guerchet M, et al. World Alzheimer Report 2015-The Global Impact of Dementia: An Analysis of Prevalence, Incidence, Cost and Trends. Alzheimer’s Disease International [OL].[2019-07-27]. http://www.worldalzreport2015.org/downloads/world-alzheimer-report-2015.pdf
[11] Alzheimer’s Disease International. World Alzheimer Report 2010: The Global Economic Impact of Dementia. Alzheimer’s Disease International [OL].[2019-07-27].https://www.alz.co.uk/research/files/WorldAlzheimerReport2010.pdf
[12] World Health Organization and Alzheimer’s Disease International.Dementia:Dementia: A Public Health Priority [OL].[2019-07-27]. http://www.alz.co.uk/WHO-dementia-report
[13] 约翰·奈斯比特著.大趋势——改变我们生活的十个新方向. 梅艳译. 北京：中国社会科学出版社；1984：1-2
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